Avant d'arbitrer, cartographier le système : la décision des dirigeants face à la complexité

Rouen, septembre 2019 : un site industriel au cœur d'un système

Le 26 septembre 2019, un incendie détruit à Rouen 9 505 tonnes de produits chimiques stockés sur le site de l'entreprise Lubrizol et dans les entrepôts voisins de la société Normandie Logistique. La commission d'enquête du Sénat, qui rend son rapport le 4 juin 2020, ne s'arrête pas aux causes de l'incendie. Elle examine la chaîne qui relie l'exploitant, son voisin, la préfecture, les services de l'État, les communes riveraines et les habitants.

Ses constats décrivent un système mal articulé. Les élus des communes voisines avaient été insuffisamment associés à la gestion de la crise ; la commission recommande de les intégrer aux plans de prévention des risques et de leur communiquer les résultats des inspections des sites classés Seveso. La communication officielle avait été jugée confuse, parfois contradictoire, comme l'a montré la formule « absence de toxicité aiguë », mal comprise par le public ; la commission préconise un protocole de communication de crise préparé à l'avance. Elle relève enfin que 90 % des Français se disent mal informés sur les risques industriels proches de leur domicile.

Chacun des acteurs disposait d'une partie de l'information et d'une partie du pouvoir d'agir. Aucun ne disposait d'une représentation complète du système dans lequel il intervenait. Les industriels de Fos-sur-Mer, de l'étang de Berre ou de la vallée de la chimie lyonnaise vivent dans le même type d'environnement, où la décision d'un exploitant engage des voisins industriels, des collectivités et des milliers d'habitants.

Marseille et Nice, août 2003 : le même été, deux systèmes

La canicule d'août 2003 offre la démonstration inverse. Pendant la vague de chaleur, la mortalité a augmenté de 2 % dans les hôpitaux des Bouches-du-Rhône et de 70 % à Nice, selon les chiffres de l'agence régionale de l'hospitalisation présentés au Sénat par le professeur Jean-Louis San Marco. Le professeur San Marco a lui-même écarté l'explication climatique. À Marseille, une surmortalité constatée lors de la vague de chaleur de 1983 avait conduit, pendant vingt ans, à diffuser chaque été des consignes de prévention par les services de communication des hôpitaux, relayées par les médias régionaux, connues des familles et des personnes âgées.

Le résultat de 2003 a été produit par un système : des travaux de recherche en santé publique, une institution hospitalière qui communiquait, des médias qui relayaient, une population qui appliquait. Aucun de ces éléments, pris isolément, n'aurait suffi. La décision prise après 1983 d'informer la population chaque été a produit ses effets vingt ans plus tard, dans un système qu'elle avait contribué à organiser.

La fragmentation, condition ordinaire de la décision

La France compte près de 35 000 communes, 101 départements et 18 régions, selon la direction générale des collectivités locales, auxquels s'ajoutent des centaines d'opérateurs publics, d'agences et d'autorités indépendantes. Les entreprises évoluent dans un paysage comparable : régulateurs sectoriels, donneurs d'ordres, sous-traitants, financeurs, organisations professionnelles. Les sociologues de l'action publique Bruno Jobert et Pierre Muller ont montré que des acteurs aussi divers ne se coordonnent durablement que s'ils partagent un « référentiel », c'est-à-dire une représentation commune du problème qu'ils traitent et de la place de chacun. Patrick Le Galès a décrit l'action publique contemporaine comme un gouvernement par les réseaux, les instruments et les partenariats.

Pour le dirigeant, cette fragmentation a une conséquence pratique. Une décision juste dans son propre périmètre peut échouer parce qu'un acteur extérieur n'a pas été identifié, qu'un calendrier n'a pas été pris en compte ou qu'une dépendance est restée invisible. Le directeur d'un hôpital doit aligner les médecins, les soignants, les services techniques, les partenaires privés, les élus et l'agence régionale de santé. Le dirigeant d'une entreprise industrielle doit composer avec ses actionnaires, ses clients, l'inspection des installations classées, la commune et ses salariés. Les deux exercent le même métier : décider dans un système qu'ils ne commandent pas.

La coordination des échanges entre le CHU de Nice et l'équipe médicale des Jeux olympiques de Paris 2024, pour la prise en charge des athlètes blessés, en a fourni une illustration récente : deux organisations aux règles et aux chaînes de décision distinctes devaient garantir ensemble la continuité d'une prise en charge.

Cartographier le système avant d'avoir à décider

La cartographie systémique se construit à froid, hors de toute urgence. Elle répond, pour chaque décision structurante, à une grille de questions que les organisations remplissent rarement par écrit.

• Qui décide, qui finance, qui contrôle, qui peut bloquer, qui subit les conséquences ? La liste dépasse presque toujours l'organigramme.
• Quand chaque acteur se prononce-t-il ? Calendriers budgétaires, conseils d'administration, échéances électorales, cycles d'inspection et de certification se superposent sans se synchroniser.
• Quoi : quelles informations chaque acteur détient-il, et lesquelles lui manquent ?
• Où se prennent réellement les arbitrages : en comité de direction, en préfecture, au siège du groupe, en conseil municipal ?
• Comment les décisions circulent-elles d'un acteur à l'autre, par quels canaux et avec quels délais ?
• Pourquoi chaque acteur agit-il comme il le fait : quelle contrainte, quel intérêt, quelle responsabilité juridique ?

La norme internationale de management de la qualité, dans sa version publiée le 16 septembre 2026, va dans le même sens : elle demande aux organisations certifiées d'intégrer à leurs revues de direction l'évolution des besoins et des attentes de leurs parties intéressées. La cartographie des acteurs devient ainsi une exigence de pilotage pour les entreprises certifiées, au même titre que la cartographie des risques.

Ce que la cartographie change dans la décision

Une cartographie à jour permet de hiérarchiser les priorités en fonction des dépendances réelles. Elle indique quels partenaires associer en amont, quelles informations partager avant la crise, quels engagements sécuriser par écrit. Elle permet au dirigeant de rendre les responsabilités lisibles et de stabiliser des engagements sans les renégocier à chaque difficulté.

Elle a aussi ses limites. Un système évolue, et une cartographie qui n'est pas révisée devient une illusion de maîtrise. La revue périodique des acteurs, des dépendances et des risques fait partie du travail de direction au même titre que le suivi budgétaire. Le jour où une crise survient, une organisation qui s'y est astreinte sait déjà quels appels passer, quels partenaires réunir et quels messages porter.